「足底跖筋膜炎」的診治，這 6 點你要知道

 

1922 年，Stiell 宣稱，「足跟痛是一種很少能有效治療的病癥。原因很簡單，因為未能確切診斷其病因」。
43 年后 Lapidus 和 Guidotti 稱「刻意使用跟痛之一診斷，而不采用其他病因更確切的診斷名詞，是因為這一明確的臨床疾病的確切病因仍不清楚」。
現在，將近 50 年過去了，我們仍然不知道所有引起跟骨結節前內側突起深面疼痛的確切病因。

 

典型的跖筋膜炎疼痛部位

 

跖筋膜病，也叫做足底筋膜疾病，是骨骼肌肉最常見的病癥之一。估計 20% 的普通人群在其一生中都會患某種程度的足底跟痛癥。

 

解剖

 

跖筋膜是覆蓋足底結構的深入皮下組織與足跟脂肪墊的筋膜。其中央部起自跟骨結節內側突遠端，遠端與屈肌腱鞘混合。

 

有邊界清楚的三束：內側束、中間束和外側束。外側束附著于跟骨結節外側突的近端。

如果有所謂的跟骨骨刺，其位于第一肌肉層或者更深的固有肌層（如跖方肌）內，后者起自跟骨足底面。（應當認識到跟骨下骨刺，本質上其實是足底肌肉骨性化性肌炎的一部分，而不是跖筋膜，在無癥狀的個體中近 40% 都發現鈣化，因此跟骨骨刺其實是不合理的稱謂）

 

 

流行病學

 

足底筋膜炎是成人足痛最常見的病因之一，據估計，美國每年約有 200 萬患者因該疾病就醫。一般人群該病高發年齡為 40-60 歲，而跑步者中，發病年齡高峰提前。高達 1/3 的病例可能為雙側足底筋膜炎。

  

跑步者的發病率高，這說明至少對于此類人群而言，足底筋膜炎是由反復微小創傷造成的損傷所導致的。以下幾條已被提議為此類人群的危險因素：

 

● 過度訓練(尤其是中、長跑突然加量)

● 跑步鞋不合腳

● 在堅硬的表面上跑步(包括某些合成材料跑道)

● 平足(扁平足或踝關節旋前)

● 踝關節背屈受限(如，由于跟腱縮短)

● 高弓足

● 長時間行走或站立在堅硬的表面上

● 肥胖

病理

異常的部位通常在跟骨結節內側突的足底筋膜起點附近，從足底筋膜炎患者手術中獲取的足底筋膜標本表現為從纖維組織變性到成纖維細胞增生等一系列病理變化(伴或不伴慢性炎癥表現）。

臨床癥狀

足底筋膜炎的診斷基于有起步時加重的足跟痛病史，加上發現局部壓痛點。

 

● 患者主訴為足跟下疼痛，早晨或靜止一段時間后的第一步時出現足跟痛加重。疼痛通常會隨著活動量的逐漸增加而減輕，但到長時間負重的一天結束時會加重。

 

疼痛會持續加重，最終導致其跛行。典型跖筋膜炎有燒灼感，但是麻木和刺痛很少見。癥狀持續時間從數周，數月到數年不等。

 

● 典型的疼痛部位位于跟骨內側結節

 

● 以下方式可以最好地引出壓痛：檢查者用一只手使患者足趾背屈從而繃緊足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜從足跟向足前段觸診。

可找到分散的壓痛點，對其進行標注以便隨后可能進行注射。

輔助檢查

實驗室檢查對于診斷足底筋膜炎沒有幫助。炎癥檢查(如紅細胞沉降率和 C 反應蛋白)的結果將是正常的，除非同時存在炎癥性疾病。

 

診斷足底筋膜炎不需要 X 線攝影檢查，但如果癥狀在初始治療后仍持續存在，則可能需要用它來排除其他病因。X 線平片(包括側位片和軸位片)可能對識別跟骨應力性骨折有幫助。存在跟骨骨刺對于足底筋膜炎無診斷與排除價值。

 

治療

如果存在肥胖、癥狀性扁平足和全身炎癥，應進行治療。否則應從保守治療開始，包括緩解疼痛的措施、更換鞋子或改變習慣以及運動療法。

第一階段（發病起 0-3 個月）

1.拉伸腓腸肌和足弓。

 

A.  腓腸肌牽拉 B.足弓牽拉

腓腸肌-比目魚肌復合體的攣縮已經被證實與本病有關。拉伸足弓和跖筋膜效果明顯，讓患者保持牽拉 15-30 秒，每天 2 次。

2.推薦恰當的鞋和襯墊，足弓處彈性過強的鞋能誘發和加重癥狀，建議使用即可能覺得舒適的弓狀墊。使用膠帶是另一種辦法。避免赤足在地上行走。

3.緩解疼痛和炎癥，可以使用 NSAIDs，建議按摩足弓和足跟，每天 2 次，每次 5 分鐘，方法是用冰凍結冰的水瓶，往返滾于足弓和足跟之間。

第二階段

如果良好的遵循了拉伸、調整鞋墊、冰敷和運動調整后仍然有跖筋膜炎的癥狀，我們需要進行以下三種方案

 

1.注射治療：建議無法從事日常生活活動和鍛煉的患者使用此方法。理論依據是其能降解退變組織、減輕疼痛和引起恢復反應，風險包括跖筋膜斷裂和足底脂肪萎縮。

 

一般使用 1-1.5ml 的中效激素（如倍他米松 6mg/ml 或者地塞米松 4mg/ml 和醋酸甲潑尼龍 40mg/ml 的混合劑）從內側或者足底內側面注射到筋膜的起點上下方。

 

注射技術：A 注射麻醉劑后采用內側入路；B 在足跟內側麻醉后注射糖皮質激素，稍微朝內跖筋膜起點下方；C 足底內側入路

注射后 1 周內患者要避免跑跳活動，并從第一階段開始治理。如果效果明顯，第 2 次注射可以在 1 個月后或者更稍后進行。不建議更多注射。

 

2. 定制足部矯形器：研究發現定制的足矯形器治理跖筋膜炎有效率高達 91%，Uden 等大型一些高循證等級研究支持使用矯形器。一般認為當患者能夠主動不使用時，疾病就在控制中。

 

3. 體外沖擊波治療：在病灶部位使用聲波治療，能通過局部充血促進壞死組織再生，并可能通過去神經支配和幫助血管再生（再血管化）抑制疼痛。

 

強調最大觸痛處不局麻進行治療。聲波療法應當在注射激素至少 6 周后進行，典型的聲波療法需要進行 3 次，隔周進行。患者不能使用 NSAIDs 和冰敷來減輕疼痛，因兩者都會降低機體反應。

 

第三階段：手術治療

 

絕大多數足底筋膜炎患者即使不接受外科手術，其病情也可得到改善。外科手術通常被認為是最后一種治療手段，僅用于非手術治療至少 6-12 個月仍無效的患者。據估計 2%-5% 足底筋膜炎患者進行了外科手術，不過實際上該比例可能要低得多。

 

筋膜手術有三種基本方法（開放、經皮和內窺鏡），普遍認為部分跖筋膜切斷是治療的關鍵，如有骨刺也不需要處理。

 

開放手術從內側入路進行，采取斜型切口，松解拇展肌再橫行切斷中間跖筋膜的內側部。

經皮跖筋膜切斷切開位于跖筋膜起點偏遠端，橫行于皮膚。需要鑒別跖筋膜中間部的內、外側，然后內側的 50% 需要橫行切斷。

 

 

 

 

 

  （文章轉載自 徐曉杰 骨科時間）