「足底跖筋膜炎」的診治，這 6 點(diǎn)你要知道
1922 年，Stiell 宣稱，「足跟痛是一種很少能有效治療的病癥。原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)槲茨艽_切診斷其病因」。
43 年后 Lapidus 和 Guidotti 稱「刻意使用跟痛之一診斷，而不采用其他病因更確切的診斷名詞，是因?yàn)檫@一明確的臨床疾病的確切病因仍不清楚」。
現(xiàn)在，將近 50 年過去了，我們?nèi)匀徊恢浪幸鸶墙Y(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)突起深面疼痛的確切病因。
典型的跖筋膜炎疼痛部位
跖筋膜病，也叫做足底筋膜疾病，是骨骼肌肉最常見的病癥之一。估計(jì) 20% 的普通人群在其一生中都會(huì)患某種程度的足底跟痛癥。
解剖
跖筋膜是覆蓋足底結(jié)構(gòu)的深入皮下組織與足跟脂肪墊的筋膜。其中央部起自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端與屈肌腱鞘混合。
有邊界清楚的三束：內(nèi)側(cè)束、中間束和外側(cè)束。外側(cè)束附著于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突的近端。
如果有所謂的跟骨骨刺，其位于第一肌肉層或者更深的固有肌層（如跖方肌）內(nèi)，后者起自跟骨足底面。（應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到跟骨下骨刺，本質(zhì)上其實(shí)是足底肌肉骨性化性肌炎的一部分，而不是跖筋膜，在無癥狀的個(gè)體中近 40% 都發(fā)現(xiàn)鈣化，因此跟骨骨刺其實(shí)是不合理的稱謂）
流行病學(xué)
足底筋膜炎是成人足痛最常見的病因之一，據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年約有 200 萬患者因該疾病就醫(yī)。一般人群該病高發(fā)年齡為 40-60 歲，而跑步者中，發(fā)病年齡高峰提前。高達(dá) 1/3 的病例可能為雙側(cè)足底筋膜炎。
跑步者的發(fā)病率高，這說明至少對(duì)于此類人群而言，足底筋膜炎是由反復(fù)微小創(chuàng)傷造成的損傷所導(dǎo)致的。以下幾條已被提議為此類人群的危險(xiǎn)因素：
● 過度訓(xùn)練(尤其是中、長(zhǎng)跑突然加量)
● 跑步鞋不合腳
● 在堅(jiān)硬的表面上跑步(包括某些合成材料跑道)
● 平足(扁平足或踝關(guān)節(jié)旋前)
● 踝關(guān)節(jié)背屈受限(如，由于跟腱縮短)
● 高弓足
● 長(zhǎng)時(shí)間行走或站立在堅(jiān)硬的表面上
● 肥胖
病理
異常的部位通常在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的足底筋膜起點(diǎn)附近，從足底筋膜炎患者手術(shù)中獲取的足底筋膜標(biāo)本表現(xiàn)為從纖維組織變性到成纖維細(xì)胞增生等一系列病理變化(伴或不伴慢性炎癥表現(xiàn)）。
臨床癥狀
足底筋膜炎的診斷基于有起步時(shí)加重的足跟痛病史，加上發(fā)現(xiàn)局部壓痛點(diǎn)。
● 患者主訴為足跟下疼痛，早晨或靜止一段時(shí)間后的第一步時(shí)出現(xiàn)足跟痛加重。疼痛通常會(huì)隨著活動(dòng)量的逐漸增加而減輕，但到長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重的一天結(jié)束時(shí)會(huì)加重。
疼痛會(huì)持續(xù)加重，最終導(dǎo)致其跛行。典型跖筋膜炎有燒灼感，但是麻木和刺痛很少見。癥狀持續(xù)時(shí)間從數(shù)周，數(shù)月到數(shù)年不等。
● 典型的疼痛部位位于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)
● 以下方式可以最好地引出壓痛：檢查者用一只手使患者足趾背屈從而繃緊足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜從足跟向足前段觸診。
可找到分散的壓痛點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行標(biāo)注以便隨后可能進(jìn)行注射。
輔助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于診斷足底筋膜炎沒有幫助。炎癥檢查(如紅細(xì)胞沉降率和 C 反應(yīng)蛋白)的結(jié)果將是正常的，除非同時(shí)存在炎癥性疾病。
診斷足底筋膜炎不需要 X 線攝影檢查，但如果癥狀在初始治療后仍持續(xù)存在，則可能需要用它來排除其他病因。X 線平片(包括側(cè)位片和軸位片)可能對(duì)識(shí)別跟骨應(yīng)力性骨折有幫助。存在跟骨骨刺對(duì)于足底筋膜炎無診斷與排除價(jià)值。
治療
如果存在肥胖、癥狀性扁平足和全身炎癥，應(yīng)進(jìn)行治療。否則應(yīng)從保守治療開始，包括緩解疼痛的措施、更換鞋子或改變習(xí)慣以及運(yùn)動(dòng)療法。
第一階段（發(fā)病起 0-3 個(gè)月）
1.拉伸腓腸肌和足弓。
A. 腓腸肌牽拉 B.足弓牽拉
腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的攣縮已經(jīng)被證實(shí)與本病有關(guān)。拉伸足弓和跖筋膜效果明顯，讓患者保持牽拉 15-30 秒，每天 2 次。
2.推薦恰當(dāng)?shù)男鸵r墊，足弓處彈性過強(qiáng)的鞋能誘發(fā)和加重癥狀，建議使用即可能覺得舒適的弓狀墊。使用膠帶是另一種辦法。避免赤足在地上行走。
3.緩解疼痛和炎癥，可以使用 NSAIDs，建議按摩足弓和足跟，每天 2 次，每次 5 分鐘，方法是用冰凍結(jié)冰的水瓶，往返滾于足弓和足跟之間。
第二階段
如果良好的遵循了拉伸、調(diào)整鞋墊、冰敷和運(yùn)動(dòng)調(diào)整后仍然有跖筋膜炎的癥狀，我們需要進(jìn)行以下三種方案
1.注射治療：建議無法從事日常生活活動(dòng)和鍛煉的患者使用此方法。理論依據(jù)是其能降解退變組織、減輕疼痛和引起恢復(fù)反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)包括跖筋膜斷裂和足底脂肪萎縮。
一般使用 1-1.5ml 的中效激素（如倍他米松 6mg/ml 或者地塞米松 4mg/ml 和醋酸甲潑尼龍 40mg/ml 的混合劑）從內(nèi)側(cè)或者足底內(nèi)側(cè)面注射到筋膜的起點(diǎn)上下方。
注射技術(shù)：A 注射麻醉劑后采用內(nèi)側(cè)入路；B 在足跟內(nèi)側(cè)麻醉后注射糖皮質(zhì)激素，稍微朝內(nèi)跖筋膜起點(diǎn)下方；C 足底內(nèi)側(cè)入路
注射后 1 周內(nèi)患者要避免跑跳活動(dòng)，并從第一階段開始治理。如果效果明顯，第 2 次注射可以在 1 個(gè)月后或者更稍后進(jìn)行。不建議更多注射。
2. 定制足部矯形器：研究發(fā)現(xiàn)定制的足矯形器治理跖筋膜炎有效率高達(dá) 91%，Uden 等大型一些高循證等級(jí)研究支持使用矯形器。一般認(rèn)為當(dāng)患者能夠主動(dòng)不使用時(shí)，疾病就在控制中。
3. 體外沖擊波治療：在病灶部位使用聲波治療，能通過局部充血促進(jìn)壞死組織再生，并可能通過去神經(jīng)支配和幫助血管再生（再血管化）抑制疼痛。
強(qiáng)調(diào)最大觸痛處不局麻進(jìn)行治療。聲波療法應(yīng)當(dāng)在注射激素至少 6 周后進(jìn)行，典型的聲波療法需要進(jìn)行 3 次，隔周進(jìn)行?；颊卟荒苁褂?NSAIDs 和冰敷來減輕疼痛，因兩者都會(huì)降低機(jī)體反應(yīng)。
第三階段：手術(shù)治療
絕大多數(shù)足底筋膜炎患者即使不接受外科手術(shù)，其病情也可得到改善。外科手術(shù)通常被認(rèn)為是最后一種治療手段，僅用于非手術(shù)治療至少 6-12 個(gè)月仍無效的患者。據(jù)估計(jì) 2%-5% 足底筋膜炎患者進(jìn)行了外科手術(shù)，不過實(shí)際上該比例可能要低得多。
筋膜手術(shù)有三種基本方法（開放、經(jīng)皮和內(nèi)窺鏡），普遍認(rèn)為部分跖筋膜切斷是治療的關(guān)鍵，如有骨刺也不需要處理。
開放手術(shù)從內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行，采取斜型切口，松解拇展肌再橫行切斷中間跖筋膜的內(nèi)側(cè)部。
經(jīng)皮跖筋膜切斷切開位于跖筋膜起點(diǎn)偏遠(yuǎn)端，橫行于皮膚。需要鑒別跖筋膜中間部的內(nèi)、外側(cè)，然后內(nèi)側(cè)的 50% 需要橫行切斷。
（文章轉(zhuǎn)載自 徐曉杰 骨科時(shí)間）
