冠心病號稱為“人類第一殺手”。冠脈多支病變，就是冠脈多支血管發生狹窄或堵塞，如同心臟這個發動機，因為多個“油路”堵了而無法正常工作。微創介入治療是治療冠心病多支病變的重要手段，為保障患者生命安全與醫療質量，冠脈多支病變患者常需要分階段入院行介入手術，以打通心臟全部堵塞的血管。

為改善患者就醫感受、提升患者體驗，改善患者預后，減輕患者遠期就醫負擔，柳州市人民醫院心血管內科推行冠脈多支病變個案管理模式，組建以患者為中心、以護士為主導的個案管理團隊，為冠脈多支血管病變患者提供精細、高效、優質的全流程管理服務。

建立患者管理檔案 讓治療更系統規范

為了加強對冠脈多支病變患者的管理，心血管內科創新組建了由護理人員主導的個案管理團隊。個案管理專職護士結合首次介入治療結果、醫療介入治療策略，對患者病史、服藥及治療依從性等進行綜合評估，建立個案管理檔案。

同時，護理人員積極與患者、專科醫生、下級醫療單位溝通，充分調研影響二次介入手術、規范治療和服藥的難點、堵點，共同提出切實可行的解決方案，提高患者二次介入手術率，讓患者能夠得到更規范、系統、完整的治療。

精細規劃合理安排 縮短患者住院時間

個案管理團隊以醫護高度聯動為基礎，根據患者首次介入手術結果、二次介入治療的時限，為患者精細規劃和合理安排再次手術的時間，在征求患者的意愿后，安排患者術前一日入院。

為了簡化患者再次入院流程，科室開辟了綠色通道，實行預約入院，提前為患者預留床位，患者可直接到病房辦理入院，讓患者少跑路。

在科室和個案管理團隊的精細規劃下，患者入院次日即可完成介入手術，有效縮短住院天數。手術當天，護士根據手術進度，做到術前30分鐘-1小時通知患者家屬到院，減少患者及家屬等待的焦慮。精細的規劃和合理的安排，都是為了讓患者能夠得到更加優質高效的服務，提升患者就醫體驗。

全程管理定時隨訪 做患者的健康管家

為全面了解患者在院及出院后的健康狀況，心血管內科護理個案管理團隊將對患者在院及出院后1年時間內分時段開展多次數據監測及健康追蹤，提醒患者按時復診，并做好門診復診預約。記錄患者各項指標檢查情況及專科評分，評估患者當前的生活方式、服藥依從性等內容，及時跟進患者恢復情況。

團隊依托互聯網醫院護理咨詢平臺，由資深的專科護士入駐，對于因故不能來院復診患者，督促其在就近的醫院復查。通過互聯網醫院護理咨詢平臺收集分析檢驗檢查結果，降低患者往返醫院的經濟及時間成本。如在日常監測中發現患者心臟射血分數、血紅蛋白、心臟病前驅癥狀等異常信息，團隊將及時啟動預警，與專科醫生聯合進行干預，防止心力衰竭、心肌梗死等不良事件的發生。

冠脈多支病變個案管理工作自2024年3月啟動至今，已服務100余名患者，實現完全血運重建，平均住院日數明顯減少，極大地減輕了患者家庭經濟負擔。

個案管理模式通過整合資源、專人管理，使患者得到專業、連續、全流程的疾病管理與健康支持，持續提升患者就醫體驗，讓患者有更多的獲得感和幸福感。